DOSSIER D'INSCRIPTION A L'ORDRE DES INFIRMIERS : Formulaire d'inscription

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DOSSIER D'INSCRIPTION A L'ORDRE DES INFIRMIERS : Formulaire d'inscription

Message  Marie christine le Sam 19 Sep - 19:26

Ordre National des Infirmiers / Formulaire d’inscription au tableau page 1 / 8;
Si vous ne l'avez pas reçu par courrier, sur votre lieu d'exercice, pour vous le procurer envoyer une demande au CDOI50 10 rue du Port St Pierre 50620. GRAIGNES, soit par courrier soit par internet: ordreinfirmier50@hotmail.fr

ORDRE NATIONAL DES INFIRMIERS
Inscription au tableau
N° ADELI : |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Département d��inscription : |__|__|__|
Si vous avez changé de département, inscrire le dernier
Date de l��inscription au fichier de la DASS : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
1. ÉTAT CIVIL �� Mme �� Mlle �� M.
Nom d��usage : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__|__|__|__|__|
Nom de l'époux (se), veuf (ve), divorcé (e)
Nom de famille : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
Nom de naissance
Prénoms : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[
Souligner le prénom usuel
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom d��exercice : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom figurant sur la fiche de paye pour les salariés ou la feuille de soins pour les libéraux.
Naissance : Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Commune : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[__[
Code postal : |__|__|__|__|__| Pays : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[__[
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nationalité actuelle Le cas échéant la nationalité d’origine :
Le cas échéant la date d��acquisition de la nationalité française : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Adresse de correspondance : (adresse d’expédition du courrier)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° d’appartement ou de boite à lettre - Étage – Couloir - Escalier – Entrée - Tour – Immeuble - Bâtiment – Résidence - Zone industrielle
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
Nº - Extension Type et nom de voie
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Mention spéciale
de distribution et numéro (BP, TSA….) ou lieu- dit, commune si différent de la ligne ville ci-dessous
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
Code postal Ville
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Portable : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__|
Pays
Téléphone domicile : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| Fax : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__|
Courriel ________________________________ @ __________________________
Collez votre
photo
d��identité ici
35 X 45
N° d��inscription à l��ordre : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Dossier complet �� oui �� non
Date de l'inscription au tableau : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Collège : �� Public �� Privé �� Libéral
Cadre réservé à l’ordre
Ordre National des Infirmiers / Formulaire d’inscription au tableau page 2 / 8
2 . DIPLÔME D��INFIRMIER
Intitulé : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de l��obtention du diplôme : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| N° diplôme : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
*
Lieu d��obtention : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse de l��Institut de formation : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Pays de délivrance : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
En cas de DIPLÔME D��ÉTAT MEMBRE DE L��UNION EUROPÉENNE (Autorisation d��exercice)
Date de délivrance de l��autorisation : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
N° de délivrance : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DRASS ayant délivré l��autorisation(Région) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3. LANGUES ÉTRANGÈRES PARLÉES COURAMMENT :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4. AUTRES DIPLÔMES – TITRES OU GRADES PROFESSIONNELS
Autres diplômes professionnels, spécialité, compétence, capacité.
- Diplôme : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[__| �� DE �� spécialité �� compétence �� capacité
Date d��obtention : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Organisme formateur : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date d��abandon de cet exercice (le cas échéant) : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
- Diplôme : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[__| �� DE �� spécialité �� compétence �� capacité
Date d��obtention : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Organisme formateur : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date d��abandon de cet exercice (le cas échéant) : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Ordre National des Infirmiers / Formulaire d’inscription au tableau page 3 / 8
5. EXERCICE PROFESSIONNEL
5 . 1 MODE D��EXERCICE SALARIÉ
Vous exercez à temps plein �� OUI �� NON Si NON quotité de temps : |__|__| %
Date de l��embauche : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Statut d��exercice : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Inscrite sur votre fiche de paye
Raison sociale de l��employeur : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom de l’établissement
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de FINESS Neutral__|__|__|__|__|__|__|__|__| ou N° de SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Inscrit sur la fiche de paye
Adresse de l��activité :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Nom de
l’établissement
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom du service – Étage – Couloir – Escalier
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
N° - Extension Type et nom de voie
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Mention spéciale
de distribution et n° (BP, TSA….) ou lieu- dit, commune si différent de la ligne ville ci-dessous
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
Code postal Ville
Téléphone : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| Poste : |__|__|__|__|__|__|__|
Vous exercez dans la Fonction publique
�� Établissement Public de Santé (CHU, CH, Hôpital…)
�� Institut de Formation
�� Établissement Public territorial (Centre de Santé, Dispensaire, Municipalité…)
�� Autres (préciser) ___________________________________________________
Statut hospitalier : �� Titulaire �� Stagiaire
Vous exercez dans le secteur privé
�� But non lucratif
�� But lucratif
�� Autres (préciser) ___________________________________________________
Votre Statut : �� CDI �� CDD �� Bénévole
Ordre National des Infirmiers / Formulaire d’inscription au tableau page 4 / 8
5 . 2 MODE D��EXERCICE LIBÉRAL
�� Non conventionné
�� Conventionné N° de praticien : |__|__| |__| |__|__|__|__|__| |__|
Possédez-vous une Carte de Professionnel de Santé ? �� NON �� OUI
si OUI N° |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fin de validité : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
�� Exercice individuel �� SCM �� Collaboration (association) Exercice en SCP, SEL ou SELARL voir page 5
N° de SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date début d��activité Neutral__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Adresse du cabinet :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° d’appartement ou de boite à lettre - Étage – Couloir - Escalier – Entrée - Tour – Immeuble - Bâtiment – Résidence - Zone industrielle
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
N° - Extension Type et nom de voie
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mention spéciale
de distribution et n° (BP, TSA….) ou lieu- dit, commune si différent de la ligne ville ci-dessous
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
Code postal Ville
Tél. professionnel : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| Portable : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__|
Courriel ________________________________ @ __________________________
Cabinet secondaire : �� NON �� OUI
Adresse du cabinet secondaire :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° d’appartement ou de boite à lettre - Étage – Couloir - Escalier – Entrée - Tour – Immeuble - Bâtiment – Résidence - Zone industrielle
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
N° - Extension Type et nom de voie
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mention spéciale
de distribution et n° (BP, TSA….) ou lieu- dit, commune si différent de la ligne ville ci-dessous
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
Code postal Ville
Tél. professionnel : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__|
Ordre National des Infirmiers / Formulaire d’inscription au tableau page 5 / 8
Exercice en groupe : �� SCP �� SEL �� SELARL
Nom de la société : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° d��inscription de la société à l��ordre: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse de la société Neutral__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° d’appartement ou de boite à lettre - Étage – Couloir - Escalier – Entrée - Tour – Immeuble - Bâtiment – Résidence - Zone industrielle
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
N° - Extension Type et nom de voie
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mention spéciale
de distribution et n° (BP, TSA….) ou lieu- dit, commune si différent de la ligne ville ci-dessous
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
Code postal Ville
Tél. de la société : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| Portable : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__|
N° de SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nombre d��associés : |__|__|
Vous exercez en secteur libéral avec le statut de remplaçant(e):
�� DE FAÇON PERMANENTE �� DE FAÇON PONCTUELLE
Autorisation de la DASS du : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom du département
Date de la délivrance de l��autorisation : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Prénom et nom du titulaire du cabinet 1 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° d��inscription à l��ordre du titulaire 1 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse du cabinet : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N°
d’appartement ou de boite à lettre - Étage – Couloir - Escalier – Entrée - Tour – Immeuble - Bâtiment – Résidence - Zone industrielle
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
N° - Extension Type et nom de voie
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mention spéciale
de distribution et n° (BP, TSA….) ou lieu- dit, commune si différent de la ligne ville ci-dessous
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
Code postal Ville
Prénom et nom du titulaire du cabinet 2 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° d��inscription à l��ordre du titulaire 2 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse du cabinet : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N°
d’appartement ou de boite à lettre - Étage – Couloir - Escalier – Entrée - Tour – Immeuble - Bâtiment – Résidence - Zone industrielle
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
N° - Extension Type et nom de voie
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mention spéciale
de distribution et n° (BP, TSA….) ou lieu- dit, commune si différent de la ligne ville ci-dessous
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[
Code postal Ville
Ordre National des Infirmiers / Formulaire d’inscription au tableau page 6 / 8
6. AVEZ-VOUS FAIT L'OBJET DE SANCTIONS NON AMNISTIÉES PRONONCÉES PAR UN ORDRE?
NON �� OUI �� Si oui à quelles dates ? : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Lesquelles ?
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______
7. AVEZ-VOUS FAIT L'OBJET DE CONDAMNATIONS NON AMNISTIÉES PAR UNE AUTRE JURIDICTION EN
FRANCE OU À L'ÉTRANGER ?
NON �� OUI �� Si oui à quelles dates ? : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Lesquelles ?
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______
Reproduire, à la main, dans le cadre ci-dessous la phrase :
« Je déclare sur l��honneur qu��aucune Instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction susceptible d��avoir
des conséquences sur mon inscription au Tableau de l��Ordre n��est en cours à mon encontre. »
Conformément à l��article R-79 du code de procédure pénale, un extrait de casier judiciaire n°2 est
obligatoire pour la constitution de votre dossier. L��Ordre se chargera de le demander au service du Casier
Judiciaire National. Veuillez nous indiquer :
Nom et prénom de votre père : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom de naissance et prénom de votre mère : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Je demande mon inscription au tableau des infirmiers du département du lieu de mon exercice principal.
Département : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° : |__|__|__|
J��atteste sur l��honneur que les déclarations ci-dessus sont conformes à la vérité. Je m��engage à envoyer au
Conseil départemental de l��Ordre des infirmiers un rectificatif dès qu��il se produira une modification dans les
déclarations précédentes et à répondre à toute demande de renseignement émanant du Conseil de l��Ordre.
Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Signature :
(précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)
Ordre National des Infirmiers / Formulaire d’inscription au tableau page 7 / 8
IMPORTANT :
La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés vous garantit un droit d��accès et de
rectification s��agissant vos données saisies sur notre base de données auprès du Conseil Départemental de l��Ordre
qui vous a inscrit.
Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. Le défaut de réponse pourrait entraîner
soit un refus d��inscription soit une enquête du Conseil Départemental compétent.
Les données saisies sur notre base de données ont pour finalité première de concourir à l��élaboration du Tableau de
l��Ordre des Infirmiers, qui sera publique.
Elles permettront également d��établir les listes de correspondances utilisées pour l��envoi des bulletins officiels de
l��Ordre, des appels de cotisations ordinales, des informations ordinales et de diverses informations strictement liées à
l��exercice de la profession.
Vous avez la possibilité de vous opposer, pour des motifs légitimes, à ce que vos coordonnées figurent sur le Tableau
publié sur Internet. Cette démarche devra être effectuée auprès du Conseil Départemental compétent.
Pour des raisons légitimes, vous pouvez vous opposer à ce que vos données soient transmises à des tiers ou fassent
l��objet d��un traitement destiné à vous adresser des informations sans rapport avec la finalité de ce questionnaire.
Si vous décidez de vous opposer à ce que vos noms et adresses soient utilisés par l��Ordre afin de vous communiquer
des informations à caractère professionnel émanant d��autres institutions ou organismes, il vous appartiendra de
signifier cette opposition au Conseil Départemental de votre département d��exercice par lettre recommandée avec
accusé de réception.
Je déclare avoir pris connaissance des mentions ci-dessus
Fait à : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
SIGNATURE :
Imprimé sur papier FSC
Ordre National des Infirmiers / Formulaire d’inscription au tableau page 8 / 8
PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR EN VUE DE
L��INSCRIPTION AU TABLEAU DE L��ORDRE
Ce formulaire de 8 pages est à renvoyer sans être plié à :
l’Ordre National des Infirmiers
TSA 44136
77282 Avon Cedex
au plus tard le 30 SEPTEMBRE 2009,
dans l��enveloppe ci-jointe, accompagné des documents
justificatifs suivants :
POUR TOUS LES INFIRMIERS
�� Photo d��Identité au format 35 x 45 mm, collée sur la première page.
�� Photocopie recto verso de la carte d��Identité
ou photocopie du Passeport ou extrait de naissance www.acte-naissance.fr
�� Photocopie d��un justificatif de domicile
(Une facture d��électricité, de gaz ou de téléphone) datant de moins de trois mois
�� Photocopie du Diplôme d��Etat recto-verso
�� Photocopie de l��autorisation d��exercice si diplôme UE ou Hors UE (DRASS de la Région d��exercice UE,
Ministère de la Santé Hors UE)
�� Photocopie des autres diplômes infirmiers
�� Chèque de 75 euros libellé à l��ordre de « l��Ordre national des infirmiers »
Il convient d��ajouter selon les cas :
POUR LES SALARIES
�� Photocopie de l��inscription au fichier ADELI
ou photocopie de la Carte Professionnelle.
(DDASS du département d��exercice)
�� Photocopie de la dernière feuille de paie
(pour chaque employeur)
�� Photocopies du ou des contrats de travail
actuels liés à votre exercice salarié.
POUR LES LIBERAUX ou MIXTES
�� Photocopie de l��inscription au fichier ADELI
ou photocopie de la Carte Professionnelle
ou une feuille de soins originale. (DDASS
du département d��exercice - CPAM)
�� Photocopie de l��attestation d��Assurance
Responsabilité Civile Professionnelle en
cours de validité uniquement pour les
libéraux
�� Photocopies de tous les contrats liés à
l��exercice tant salarié privé que libéral
(collaboration, remplacement, statuts des
sociétés, etc.).

_________________
Marie Christine PADERNOZ
Ex Presidente et Ex élue du Conseil Ordre Infirmier 50

Marie christine
Admin

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Localisation : Graignes
Emploi : Infirmière DE - Secteur public - Hôpital de St lô
Date d'inscription : 03/07/2008

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